Wann immer es bestimmte medizinische Umstände oder Gegebenheiten erfordern und sofern es auch aus wirtschaftlicher Sicht tragbar ist, sind gesetzliche Krankenkassen dazu verpflichtet, die Kosten für Therapien, medizinische Hilfsmittel oder bestimmte Medikamente zu übernehmen, um auf diese Weise den Antragsteller bzw. den Patienten zu entlasten. Allerdings prüft jede Krankenkasse im Vorfeld der Entscheidungsfindung, in wie fern tatsächlich ein Bedarf besteht und ob es unter Umständen günstigere Kompromisslösungen gibt.
Ist der Antrag gerechtfertigt?
Wissenswert ist, dass jede Krankenkasse mit unterschiedlichen Unternehmen bzw. Anbietern und Dienstleistern spezielle vertragliche Vereinbarungen getroffen hat und sich demgemäß an diese richtet, wenn es darum geht, die Höhe etwaiger Subventionen zu Gunsten ihrer Versicherten zu bemessen. Zu berücksichtigen mit Blick auf eine angestrebte Kostenübernahme ist allerdings auch, dass eine Leistungspflicht gleichwohl nur dann besteht, wenn eine Behandlung oder der Einsatz spezifischer Hilfsmittel nach erfolgter Diagnose als gerechtfertigt erachtet wird. Außerdem soll mit dem beantragten Hilfsmittel bzw. mit dem jeweiligen Medikament et cetera eine Verschlimmerung der zu Grunde liegenden Erkrankung verhindert und eine bestmögliche Linderung oder gar Heilung erzielt werden.
Wesentliche Voraussetzungen mit Blick auf eine Kostenübernahme
Zu den wichtigsten Voraussetzungen, die erfüllt sein müssen, um überhaupt eine Chance auf eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse zu bekommen, gehört in erster Linie eine detaillierte schriftliche Ausführung des Versicherungsnehmers sowie ein vom behandelnden Arzt fundiert geschilderter Befundbericht über den Krankheitsverlauf bzw. die unbedingte Erfordernis über die Notwendigkeit der Kostenübernahme. Wichtig diesbezüglich ist auch, aufzuführen, welche Behandlungen oder Medikamentengaben bereits verschrieben wurden oder erfolgt sind. Der Mediziner ist nicht zuletzt angehalten, explizit darzulegen, aus welchem Grund die Kostenübernahme im jeweils vorliegenden Fall so wichtig bzw. unerlässlich ist.
Die Konzeptionierung des Erstantrages
Nachdem eine Diagnose erfolgt ist und sobald eine gewisse Anbieterzahl recherchiert wurde, bei welchen das jeweils erforderliche Hilfsmittel geordert werden könnte, gilt es, den Antrag auf Kostenübernahme bei der Krankenkasse einzureichen. Je detaillierter und präziser dieser ausgefüllt ist und je eindeutiger nachvollziehbar die Dringlichkeit des Antrages auch von Seiten des behandelnden Arztes dargelegt ist, desto besser die Chancen auf eine Kostenübernahme.
Was tun bei Ablehnung des Antrages durch die Krankenkasse?
Es kommt häufig vor, dass der erste Antrag auf eine Kostenübernahme von Seiten der Krankenkasse abgelehnt wird. In der Konsequenz kann sogleich ein Widerspruch eingelegt werden. Allerdings gilt es eine vierwöchige Frist einzuhalten. Im Rahmen dieser Zeitspanne kann erneut ein Antrag eingereicht und durch zusätzliche Berichte, Befunde und fachärztliche Ausführungen ergänzt werden. Gesetzt den Fall, dass sodann erneut eine Ablehnung erfolgt, ist dies ebenfalls kein Grund zur Besorgnis. Denn unter diesen Umständen hat der Antragsteller die Option, eine Klage vor dem Sozialgericht einzureichen. Wichtig ist es in dieser Hinsicht allerdings, dass ein erfahrener Fachanwalt für Sozialrecht zu Rate gezogen werden muss. Wer über eine Rechtsschutzversicherung verfügt, der ist mit Blick auf die zu erwartenden Kosten auf der sicheren Seite. Unter Umständen besteht freilich auch die Möglichkeit – sofern die Voraussetzungen erfüllt sind – einen Antrag auf Prozesskostenbeihilfe beim jeweils zuständigen Gericht zu stellen. Anders sieht das Ganze übrigens bei Privatpatienten aus. In diesem Stadium der Antragsablehnung durch die Krankenkasse müssen sie nicht erst das Sozialgericht kontaktieren, sondern es kann sofort Klage beim zuständigen Zivilgericht eingereicht werden. Dies ist im Übrigen auch dann möglich, wenn die eingereichte Klage nicht binnen drei Monaten bearbeitet bzw. entschieden worden ist. / Fotoquelle: fotolia.de / © bounlow-pic
