Private Krankenversicherung Lexikon

Pflegedokumentation

Ein wichtiges Arbeitsmittel der professionellen Pflege ist die Pflegedokumentation, sie dient der Sicherstellung und der Kooperation bei der Versorgung der Patienten zwischen dem Pflegeteam und den beteiligten Ärzten. In der Pflegedokumentation werden alle Formulare und Berichte der zu pflegenden Person aktenkundig gemacht, wobei der wichtigste Teil aus pflegerischer Sicht die Pflegeplanung ist (pflegerische Arbeitsvorbereitung). Aus ökonomischer Sicht ist die Pflegedokumentation der Leistungsnachweis, als Grundlage zur Abrechnung mit dem jeweiligen Kostenträger und verhindert auch Informationsverluste, die sonst bei ausschließlich mündlicher Weitergabe leicht entstehen könnten.




Die Bestandteile einer Pflegedokumentation sind:
- Stammdaten
- ärztliche Behandlung
- Screening- oder Assessmentinstrumente
- Pflegeplanung
- Überwachungsblatt
- frei formulierte Berichte im Pflege- oder Tagesbericht

Die Benutzung einer Pflegedokumentation wird hausintern über Regeln vereinbart, dazu gehören:
- immer der jeweils aktuelle Zustand der Dokumentation
- einheitliche Abkürzungen und Symbole
- die Dokumentation sollte zeitnah erfolgen
- nachträgliche Änderungen müssen kenntlich gemacht werden
- was nicht namentlich abgezeichnet ist, gilt als nicht erbracht
- eine abgekürzte Pflegedokumentation ist zulässig, wenn die gültigen Pflegestandards auch nach Jahren nachvollziebar bleiben.


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