Private Krankenversicherung Lexikon

Ein wichtiges Arbeitsmittel der professionellen Pflege ist die

Pflegedokumentation

. Sie dient der Sicherstellung und der Kooperation bei der Versorgung der Patienten zwischen dem Pflegeteam und den beteiligten Ärzten. In der

Pflegedokumentation

werden alle Formulare und Berichte der zu pflegenden Person aktenkundig gemacht, wobei der wichtigste Teil aus pflegerischer Sicht die Pflegeplanung ist (pflegerische Arbeitsvorbereitung). Aus ökonomischer Sicht ist die

Pflegedokumentation

der Leistungsnachweis als Grundlage zur Abrechnung mit dem jeweiligen Kostenträger und verhindert auch Informationsverluste, die sonst bei ausschließlich mündlicher Weitergabe leicht entstehen könnten.

• Stammdaten
• ärztliche Behandlung
• Screening- oder Assessmentinstrumente
• Pflegeplanung
• Überwachungsblatt
• frei formulierte Berichte im Pflege- oder Tagesbericht

• immer der jeweils aktuelle Zustand der Dokumentation
• einheitliche Abkürzungen und Symbole
• die Dokumentation sollte zeitnah erfolgen
• nachträgliche Änderungen müssen kenntlich gemacht werden
• was nicht namentlich abgezeichnet ist, gilt als nicht erbracht
• eine abgekürzte

  Pflegedokumentation

  ist zulässig, wenn die gültigen Pflegestandards auch nach Jahren nachvollziehbar bleiben